Os planos de saúde excluem algumas coberturas e os custos gerados por procedimentos não cobertos, que não serão pagos pelas operadoras de saúde, tanto na rede referenciada como por reembolso.

Uma das razões de exclusão de algumas coberturas, é de determinados procedimentos não estarem incluídos no Rol de Procedimentos da ANS, que define a cobertura obrigatória às Operadoras. Outra razão é a sua segurança, como por exemplo nos casos de procedimentos experimentais.

O que são as novas tecnologias em saúde?

São novas modalidades de prevenção, diagnóstico e tratamento dos problemas de saúde.

Uma nova tecnologia não é necessariamente superior à tecnologia convencional já existente.

Há uma discussão constante sobre a formatação de modelos para a incorporação de novas tecnologias, que envolve a ANS, a ANVISA, a AMB e as entidades representativas das operadoras de saúde, que são ouvidas a fim de apresentar os seus pontos de vista. Sempre considerando os aspectos técnicos emitidos pelas sociedades médicas e a sua real efetividade, guiados pelo bom senso e benefício concreto.

Portanto toda nova tecnologia precisa ter sua eficiência comprovada antes da cobertura pelas operadoras de saúde.

O que é critério técnico de cobertura?

Quando um determinado procedimento, fármaco e/ou exame, apresentar evidência insuficiente para a realização, administração e execução, será considerado sem cobertura.

O critério técnico para análise da cobertura, considera as evidências científicas de uso e conhecimento das sociedades médicas representadas pela AMB, além das publicações renomadas e reconhecidas pelas sociedades médicas do Brasil e do exterior. A aplicabilidade desses critérios visa sempre a segurança e o bem-estar do paciente.

O que são procedimentos experimentais?

Procedimentos experimentais são todos os tratamentos clínicos ou cirúrgicos (fármacos, vacinas, testes diagnósticos, aparelhos ou técnicas) que ainda sejam objeto de pesquisas ou que utilizem medicamentos ou produtos para a saúde não registrados no país.

Os órgãos responsáveis pela regulamentação dos medicamentos e procedimentos no Brasil são, respectivamente a ANVISA e o CFM.